Mulai dari informasi dasar.

Jawaban membantu menyiapkan konteks awal. Form ini bukan diagnosis atau rekomendasi produk otomatis.

Jawaban tersimpan otomatis di perangkat ini sampai evaluasi berhasil dikirim.

Nama lengkap *Tanggal lahir *

Jenis kelamin biologis *Pilihan ini menentukan pertanyaan kesehatan yang relevan pada langkah berikutnya. Nomor WhatsApp * Email aktif * Provinsi domisili * Alamat domisili / pengiriman * Kontak darurat Opsional

Pola kerontokan

Apa yang kamu perhatikan?

Pilih jawaban yang paling mendekati kondisimu saat ini.

Sejak kapan kerontokan meningkat? *

Mulainya terasa *

MendadakBertahap

Pola yang paling terlihat *

Menipis atau rontok menyeluruhBercak bulat atau area tertentuGaris rambut / puncak kepalaPola campuran / tidak yakin

Tingkat kerontokan *

RinganSedangBerat / menggumpal

Apakah rambut juga mudah patah? *

Gejala kulit kepala Pilih semua yang sesuai

Gatal atau bersisikNyeri atau terasa terbakarSangat berminyakTidak ada gejala

Kemungkinan pemicu

Apa yang terjadi 2–4 bulan sebelumnya?

Salah satu jenis kerontokan sementara, Telogen Effluvium, dapat muncul beberapa bulan setelah perubahan besar pada tubuh. Pilih semua yang sesuai.

Kemungkinan pemicu * Demam tinggi, infeksi, atau sakit berat Operasi atau cedera berat Stres emosional atau perubahan hidup besar Diet ekstrem atau penurunan berat badan cepat Mulai/berhenti obat atau terapi hormon Perubahan pola makan atau asupan protein Tidak tahu / tidak ada yang sesuai

Ceritakan pemicu atau perubahan lain Opsional

Riwayat dan keamanan

Konteks yang perlu ditinjau.

Informasi ini membantu membedakan kemungkinan pemicu dan menilai keamanan produk pendukung.

Kondisi kesehatan * Anemia atau kekurangan zat besiGangguan tiroidKondisi terkait daya tahan tubuh, misalnya lupusPsoriasis, dermatitis, jamur, atau gangguan kulit kepalaKondisi lain yang sedang ditanganiTidak ada / tidak tahu

Obat yang sedang digunakan Opsional Alergi obat, makanan, atau produk oles Opsional Suplemen yang sedang digunakan Opsional

Hasil pemeriksaan terakhir Jika pernah

Cadangan zat besi (ferritin)Fungsi tiroidVitamin D

Tanda yang perlu perhatian *Kerontokan berbentuk bercak jelasLuka, nanah, perdarahan, atau nyeri beratKulit kepala mengilap atau tampak berparutDisertai lemas berat, penurunan berat badan tanpa sebab, atau gejala lainTidak ada yang sesuai

Informasi tambahan Opsional

Tinjau dan kirim

Pastikan semuanya sudah sesuai.

Ringkasan ini berasal dari jawabanmu dan bukan diagnosis.

Data kamu aman

Jawaban evaluasimu disimpan dengan aman untuk proses peninjauan.

Mulai dari informasi dasar.

Apa yang kamu perhatikan?

Apa yang terjadi 2–4 bulan sebelumnya?

Konteks yang perlu ditinjau.

Pastikan semuanya sudah sesuai.

Evaluasimu telah diterima.

Ringkasan jawaban awal

Langkah berikutnya